Физиология и фармакология походной аптечки

Автор: Добрушина О.Р.

Общеизвестно, что большинство туристов совершенно не разбирается в лекарствах. Сотни труднопроизносимых названий, страницы показаний, противопоказаний, дозировок - разве реально всё это выучить? Не очень реально, но оно и не очень нужно. Ведь в любой приличной аптечке есть список, где всё это написано. А что нужно? Нужно знать хотя бы в общих чертах, чем отличаются одни группы препаратов от других, на что и как они действуют, какова должна быть тактика их применения. А недостающую конкретную информацию всегда можно найти в аннотации к лекарству, в литературе, в интернете.

В этой лекции мы попробуем продраться через тернии фармакологии к пониманию принципов применения лекарств. В путь!

 

Обезболивающие средства: что выбрать?

Еще не было никогда философа, который мог бы терпеливо выдерживать зубную боль
У. Шекспир

  Анальгин, баралгин, аспирин, парацетамол, эффералган, нурофен, кетанов, вольтарен, каффетин... - у медика, стоящего перед прилавком в аптеке, кружится голова от бесчисленного множества знакомых и незнакомых названий. Что общего у этих лекарств и чем они отличаются друг от друга? Для начала заметим, что следует различать название действующего лекарственного вещества и название препарата. Каждая фирма-производитель стремится дать своё, новое торговое название препарату, содержащему давно известное лекарственное вещество. Невозможно запомнить все торговые названия. Но зачастую лекарство со страшной этикеткой оказывается давним знакомым, стоит прочитать на упаковке действующее вещество. Выше мы намеренно смешали торговые названия и названия веществ в единую кашу, чтобы показать возникающую путаницу. Больше мы так делать не будем, а будем в основном пользоваться названиями действующих веществ, приводя торговые названия в скобках.

Большинство перечисленных препаратов относится к группе под названием "нестероидные противовоспалительные средства" (НПВС). Все НПВС имеют единый механизм действия - они угнетают синтез простагландинов. Простагландины - это вещества, которые вырабатываются в разных частях организма и выполняют удивительно много функций. Во-первых, они играют важную роль в очаге воспаления. Регулируя такие его проявления, как боль, температура, покраснение. Очагом воспаления является "простуженный" сустав, "ноющий" зуб - простагландины доставляют массу неприятностей, и НПВС позволяют дать им отпор. При простуде также имеет место воспаление, и НПВС эффективно снижают температуру. Однако надо понимать, что эти замечательные средства, устраняя симптомы, не оказывают никакого влияния на причину заболевания. Другие функции простагландинов - защита слизистой оболочки желудка от имеющейся в его просвете кислоты, регуляция свёртывания крови, тонуса бронхов. С этим связаны побочные, т.е. нежелательные эффекты НПВС: развитие язвы желудка, увеличение времени кровотечений, возможная провокация астматического приступа. Распространена легенда о том, что НПВС повреждают слизистую желудка только из-за того, что попадают на неё при приёме внутрь. Существуют даже кишечнорастворимые формы этих лекарств, которые якобы не вызывают язвы. Но, каким бы способом не попало НПВС в организм, оно всё равно через кровь дойдёт до слизистой желудка и уменьшит синтез в ней полезных простагландинов - результат понятен. Также простагландины усиливают сокращения матки, поэтому НПВС могут задерживать роды (что, надеюсь, не актуально в походе) и эффективно уменьшать боль при менструации (что, увы, бывает актуально).

А теперь разберёмся в различиях между препаратами. Несмотря на в целом общий механизм действия, имеются нюансы. Разные НПВС по-разному влияют на синтез простагландинов в разных частях организма.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) - одно из наиболее популярных НПВС. Однако вовсе не самое лучшее. Обладая относительно слабым обезболивающим и противовоспалительным эффектом, аспирин имеет выраженное влияние на слизистую желудка, может вызывать "аспириновую астму". У этого вещества есть уникальная особенность - среди всех НПВС он в наибольшей степени угнетает свёртывание крови. Не будем вдаваться в механизм этого явления, лишь скажем, что парадоксально, но больше всего влияют на свёртывание небольшие (125мг/1 раз в сутки) дозы аспирина. Что имеет практическое значение, в т.ч. и в походе. Например, если мы хотим предотвратить закупорку тромбами (кровяными сгустками) сосудов отмороженной конечности, следует использовать именно аспирин и в меньших, чем для обезболивания, дозах.

Анальгин (действующее вещество - метамизол-натрий) ещё популярнее и, что примечательно, ещё вреднее аспирина. Обладая сходным обезболивающим эффектом, он, помимо прочего, может вызывать серьёзные нарушения в системе крови (в её клеточном компоненте). Поэтому это средство лучше выкинуть из аптечки.

А на что же его заменить? Например, на ибупрофен (нурофен) или на кетопрофен (кетонал). Эти средства сходны с анальгином и аспирином по эффективности, но вызывают меньше побочных эффектов. Кетопрофен можно колоть, если нет возможности принять внутрь (например, при мигрени, сопровождающейся рвотой) или если хочется, чтобы он подействовал быстрее.

А нет ли идеального НПВС, которое не обладало бы побочными эффектами? Пытаясь создать такое средство, фармакологи разработали т.н. селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (целекоксиб, рофекоксиб (виокс) и др.), которые быстро завоевали популярность. Однако в 2005 году было обнаружено, что рофекоксиб увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний, таких, как инфаркт миокарда. Поэтому к этим препаратам относятся с осторожностью [7].

Из НПВС посильнее наиболее распространены диклофенак и кеторолак. У диклофенака (вольтарена) противовоспалительный эффект выражен в большей степени, чем обезболивающий. Поэтому он хорошо подходит для воспалённых суставов, растянутых связок, сухожилий - излишне "разгулявшиеся" воспаление приводит к повреждению этих структур. Диклофенак относительно выражено влияет на слизистую оболочку желудка, поэтому его лучше применять местно в виде геля или мази. У кеторолака, наоборот, больше выражен обезболивающий эффект. Кеторолак (кетанов) - одно из сильнейших ненаркотических обезболивающих. В форме раствора для инъекций он очень полезен в походной аптечке. К сожалению, у этого средства ярко выражен не только обезболивающий эффект, но и повреждающее влияние на слизистую желудка. Поэтому не рекомендуют колоть кеторолак дольше, чем 5 дней подряд.

Из наиболее популярных средств мы ещё не называли парацетамол, или ацетаминофен (эффералган, панадол), и это не случайно. Парацетамол - это не НПВС: он угнетает синтез простагландинов только в головном мозге и не имеет противовоспалительного эффекта. По обезболивающему и жаропонижающему эффекту парацетамол похож на анальгин и аспирин. По побочным эффектам безопаснее их и поэтому вполне приемлем для применения. Однако следует помнить, что суточная доза парацетамола (4 грамма) ни в коем случае не должна превышаться, иначе возможно тяжелое поражение печени. Дело в том, что это лекарство в организме перерабатывается в токсичный продукт; если его немного, то токсин быстро обезвреживается и не оказывает повреждающего действия. Но, стоит превысить дозу, и, не успев обезвредиться, яд повредит печень.

Итак, мы закончили с НПВС и сходными средствами. Их объединяют под названием "ненаркотические анальгетики". Хотя мы-то теперь уже знаем, что НПВС - не просто анальгетики, но ещё и противовоспалительные, жаропонижающие и противосвёртывающие средства. Тут же я хочу рассмотреть спазмолитические средства, потому что часто их продают в виде смесей с ненаркотическими анальгетиками. Спазмолитики расслабляют гладкие мышцы - волокна, сокращающие стенки мочеточников, желчных канальцев, матки, сосудов и др. органов. Поэтому они используются при почечной и печёночной коликах, болезненных менструациях, оказывают незначительное влияние на артериальное давление (снижают его). Чаще всего применяют папаверин (его смесь с анальгином - баралгин) и дротаверин (Но-Шпа).

Помимо спазмолитиков, ненаркотические анальгетики зачастую смешивают и с другими лекарствами - кофеином, витамином С, противокашлевыми средствами, веществами, уменьшающими "заложенность" носа и пр. В результате на прилавках появляется множество таких смесей, как Колдрекс, Фервекс, Каффетин, Панадол экстра... Последние два препарата содержат парацетамол и кодеин - слабый наркотический анальгетик, который усиливает эффект парацетамола и оказывает противокашлевое действие. И тем не менее продаются без рецепта: соотношение парацетамол:кодеин так велико, что у потенциального наркомана печень отомрёт намного раньше, чем возникнет эйфория.

В тяжелых случаях ненаркотических анальгетиков оказывается недостаточно. Например, перелом бедра уже не обезболить даже кеторолаком. Несмотря на то, что в случае серьёзной травмы наличие наркотических средств может быть критично для прогноза, подробно их рассматривать мы не будем, т.к. они нам не доступны. Основная группа наркотических анальгетиков - это опиоиды. К ним относятся морфин, промедол, буторфанол (стадол) и др. Такое известное средство, как трамадол, относится к опиоидам, но обладает относительно слабым обезболивающим эффектом, сравнимым с таковым у кеторола. Если у вас в аптечке всё-таки есть опиоиды, имейте в виду, что они угнетают дыхание (в меньшей степени это касается трамадола)! Поэтому они противопоказаны в случае, если и так уже имеется угнетение сознания, например, при черепно-мозговой травме. Ещё один потенциально опасный эффект опиоидов - расширение периферических сосудов, которое в ситуации шока может привести к его углублению.

Но лучше всего в случае серьёзных травм использовать местное обезболивание. Преимущества очевидны: эффективно купируется боль, а побочные эффекты минимальны. Недостатки тоже очевидны - надо уметь пользоваться местными обезболивающими, знать, куда и как их колоть. Наиболее распространены новокаин и лидокаин, но нам больше подходит бупивакаин - эффективное и продолжительное по действию средство. Помните, что на местные обезболивающие бывает аллергия - стоит узнать у всех участников до похода, нет ли у них нежелательной реакции на новокаин (если участник лечил зубы у стоматолога и никаких проблем не было, её, скорее всего, нет).

Мы недаром поставили тему обезболивания на первое место. Дело даже не только в том, что в любом походе анальгетики - это одна из самых популярных групп лекарств. Адекватно купировать боль - это один из немногих способов действительно помочь достаточно тяжелому пострадавшему.

 

 

Сердце, сосуды и наши скромные возможности.

Некоторые лекарства опаснее самих болезней
Сенека

Сердечно-сосудистая система - это, как нетрудно догадаться, сердце и сосуды. Кратко напомним то, что, возможно, не все помнят со школы. Кровь в организме человека является универсальной системой для транспорта веществ. Для нас важнее всего, что с кровью из лёгких переносится ко всем остальным органам очень нужный им кислород. Сосуды выполняют функцию "водопровода" для крови, а сердце - "насоса", приводящего её в движение. От сердца идут сосуды, называемые артериями, по мере приближения к органам они всё больше и больше ветвятся, переходя во всё более и более мелкие сосуды и, наконец, заканчиваются в органах самыми тонкими "трубочками" - капиллярами. Кровь из капилляров собирается в сосуды, идущие к сердцу - вены. А теперь придётся усложнить картину. Дело в том, что в сердечно-сосудистой системе есть два круга, большой и малый. Сначала сердце отправляет кровь в малый круг: по артериям она идёт в лёгкие, где насыщается кислородом, по венам возвращается в сердце. Затем эта кровь поступает в большой круг: по артериям она идёт к органам, которые забирают кислород, по венам - обратно в сердце. А затем кровь снова отправляется в малый круг. Собственно, начала и конца здесь нет.

Как мы можем наблюдать за работой сердечно-сосудистой системы? Из всего множества характеризующих её параметров в походе можно измерить в лучшем случае два: пульс и давление. С пульсом всё более не менее понятно: если не углубляться в нюансы, можно сказать, что, щупая пульс, мы ощущаем, как сокращается сердце. С давлением немного сложнее. От чего оно зависит? Сразу заметим, что аналогия между сердечно-сосудистой системой и водопроводом далеко не полная: сосуды - это не просто "трубы", их стенки могут сокращаться и расширяться. В результате меняется артериальное давление. Кроме того, давление зависит от количества крови (кстати, в норме её около 5 литров) и от того, насколько эффективно сокращается сердце.

Как можно влиять на работу сердечно-сосудистой системы? Можно уменьшать или увеличивать объём крови, расширять или суживать сосуды, стимулировать сокращения сердца. На этом, конечно, возможности не исчерпываются, но ничего другое в условиях похода, как правило, не используется. Ситуации, при которых объём крови хочется увеличить (это состояние называется гиповолемия), это, в первую очередь, кровотечения. Как его увеличить? Ответ прост - влить жидкость в сосудистое русло. Но, к сожалению, на практике это сделать уже не так просто. Во-первых, очевидно, что нельзя лить в кровь воду из лужи или даже из горной реки, для этого нужны специальное растворы. И эти растворы придётся таскать на своей спине! Во-вторых, чтобы их влить, нужно уметь вводить препараты в вену. И всё же стоит подумать о включении кровезаменителей в походную аптечку, т.к. они бывают незаменимы в острых ситуациях. По соотношению эффект/вес более выгодны т.н. коллоиды - растворы, которые способны "выманивать" жидкость из окружающих тканей в сосуды. Коллоидов существует множество, но большинство из них продаётся в стекле, что очень неудобно. В замечательной лёгкой пластиковой упаковке можно встретить, например, один из наиболее современных коллоидов Волювен.

Противоположным эффектом обладают мочегонные. Эти препараты стимулируют почки к выведению жидкости, в результате количество крови уменьшается. Наиболее часто в походной аптечке встречается фуросемид (лазикс) - одно из самых сильных мочегонных. Зачем нужны эти средства? Когда сердце не справляется со своей работой, бывает полезно эту работу уменьшить. А чем меньше крови, тем легче её перекачивать. Поэтому мочегонные широко применяются в случае так называемой сердечной недостаточности. Но в походе такие ситуации возникают достаточно редко. Другая идея заключается в том, чтобы применять мочегонные при отёках. Логика проста: отёк - это много воды, значит при отёке нужно выводить воду. Однако, увы, прямая и ясная логика не всегда приводит к верным выводам. Потому что не всё так просто, отёки бывают разные. Если отёк вызван сердечной недостаточностью, мочегонные будут эффективны. Если нет - не обязательно. Нас прежде всего интересуют высотные отёки лёгких и мозга. К сожалению, по поводу лечения этих состояний нет никаких доказательных данных. Поэтому приходится основывать все рекомендации на аналогиях и на физиологических соображениях. Следует понимать, что мочегонные, снижая количество крови, ухудшают доставку кислорода к тканям. А причина высотных отёков - как раз недостаток кислорода. Поэтому осмысленность применения фуросемида при высотных отёках оспаривается. В настоящее время делать это не рекомендуют [2]. Встречаются и другие идеи по поводу применения мочегонных в походе, в частности, предложения использовать их при ЧМТ для профилактики отёка мозга. Но фуросемид и подобные ему средства хитро влияют на содержание воды в мозге, и, в конечном итоге, их эффективность по уменьшению её количества по меньшей мере невелика [13]. Мы предлагаем, руководствуясь в первую очередь принципом "не навреди", не использовать сильнодействующие препараты, не будучи уверенными, что в этом есть необходимость. И, тем более, не имея возможности скорректироать их потенциальные побочные эффекты. Вам выбирать, брать или не брать в свою аптечку фуросемид, но, если возьмёте, используйте с большой осторожностью. Уменьшение объёма крови - это в большинстве случаев "плохо", а при кровотечении (которым сопровождается практически любая травма) - просто абсолютно недопустимо!

К мочегонным относится также ацетазоламид (диакарб). Но нас интересует не его мочегонный эффект, который достаточно незначителен. Это средство, по-видимому, одно из немногих действительно эффективных для профилактики и лечения острой горной болезни. Об этом мы подробно говорили или будем говорить на лекции по высотной медицине, сейчас же сделаем лишь небольшое отступление, касающееся медикаментозного аспекта адаптации к высоте. Существует множество средств, которые предлагают использовать для облегчения процесса акклиматизации [14]. Для каждого из них существует объяснение, почему это замечательное вещество помогает организму адаптироваться к высоте. Но лишь для 2-3 из них, это ацетазоламид, дексаметазон (о нём мы ещё поговорим) и, по некоторым данным, экстракт Гинкго (такое реликтовое растение), существуют грамотные исследования на людях, подтверждающие их эффективность [5]; в одной работе показана эффективность витаминов [1]. Что, впрочем, не означает, что все прочие средства не эффективны, может быть до них просто ещё не дошли руки. Что же делать бедному походному медику? Здесь есть два подхода, творческий и скептический. Некоторые с энтузиазмом набивают аптечку адаптогенами (О. Янчевский), некоторые называют все эти средства "средневековым мракобесием" (А. Долинин). Выбирайте сами, какой подход вам больше по душе.

Итак, мы поговорили о том, как можно влиять на объём крови. Второй способ вмешаться в работу сердечно-сосудистой системы - это медикаментозное изменение тонуса сосудов, т.е., говоря более человеческим языком, их расширение или сужение. Средств, влияющих на тонус сосудов, очень много и у нас нет никакой возможности (да, впрочем, и желания) систематически их описать. Поэтому мы расскажем лишь об отдельных препаратах. Начнём со средств, расширяющих сосуды. В любой аптечке первой помощи наверняка найдётся нитроглицерин. Это вещество способно быстро и эффективно расширять сосуды, и поэтому применяется при стенокардии. Что такое стенокардия? При сужении либо закупорке питающих сердце сосудов ему начинает не хватать кислорода. Пока нагрузка на него минимальна (например, человек спит), сердцу много кислорода и не нужно. Но, как только потребность в кислороде возрастает (человек побежал), мышца сердца начинает остро ощущать его нехватку. Что проявляется характерной сжимающей болью за грудиной. Такие эпизоды, естественно, не свойственны здоровому сердцу и преимущественно встречаются у людей пожилого возраста. Поэтому в походе стенокардия не очень вероятна, хотя возможна. К счастью, чаще всего боль в области сердца возникает по другим причинам. И всё же о стенокардии нельзя забывать. Потому что, если при этом состоянии не оказать своевременную помощь, может развиться инфаркт миокарда. Суть заключается в том, что клетки не могут долго жить без кислорода и, если не восстанавливается его приток, умирают. Как восстановить снабжение сердца кислородом?

Вы, наверное, уже догадались, куда ведёт нить рассуждений: тут нам как раз и нужен нитроглицерин, который расширяет сосуды! Когда сосуды в организме расширены, сердцу легче гонять кровь по таким широким "трубам", кроме того, расширяя сосуды, питающие само сердце, нитроглицерин обеспечивает лучшую доставку кислорода. Это лекарство важно правильно применить: во-первых, таблетку или капсулу следует класть под язык, во-вторых, принимать её нужно сидя. Потому что нитроглицерин, расширяя периферические сосуды, вызывает отток крови от мозга; в стоячем положении, когда против кровоснабжения мозга больше всего работает сила тяжести, этот эффект особенно выражен. В результате, приняв нитроглицерин стоя, можно упасть! В положении лежа он менее эффективен. Нитроглицерин быстро всасывается и быстро действует. Если через несколько минут после приёма таблетки эффект не наступил, значит, он и не наступит - в этом случае нужно принять ещё одну таблетку. Если, несмотря на многократное применение нитроглицерина, боль не проходит, тут есть два варианта: либо это была не стенокардия, а боль другой природы, либо, несмотря на все наши усилия, нехватку кислорода устранить не удалось. Второе состояние называется острым коронарным синдромом (частным случаем является инфаркт миокарда, уточнить диагноз в условиях похода невозможно). В этом случае боль очень сильная и её надо купировать. К сожалению, ненаркотические анальгетики тут мало эффективны, лучшее средство - это морфин. Кроме того, следует дать аспирин (160-325мг), это связано с его противосвёртывающим эффектом, его применение уменьшает смертность на 25%! Приём нитроглицерина следует продолжать (0,4 мг каждые 5 минут). Но, главное, пострадавшего нужно спускать, и чем быстрее, тем лучше! Во-первых, нужна квалифицированная медицинская помощь, во-вторых, нужен кислород, которого на высоте, как известно, мало.

  Несколько слов о валокордине. Теоретически он, подобно нитроглицерину (только посредством другого механизма), может расширять сосуды сердца. На деле этот препарат обладает очень слабым, практически нулевым эффектом. Тем не менее, имея выраженный приятный вкус, он бывает полезен в аптечке в качестве психотерапевтического средства.

От недостатка кровоснабжения может страдать любой орган, не только сердце. На холоде от недостатка кровоснабжения начинают замерзать руки, ноги, кончик носа, мочки ушей - наиболее отдалённые от центра организма части тела. Механизм возникновения отморожений таков: первая реакция организма на попадание в холодную среду (например, при выходе из палатки) - это расширение сосудов в наиболее уязвимых для мороза местах. В результате вначале руки без перчаток, лицо краснеют: к ним приливает кровь. Поскольку кровь горячая, она согревает эти части тела и не даёт им замёрзнуть. Но через некоторое время может наступить вторая фаза реакции на холод - сужение ранее расширенных сосудов. Дело в том, что конечности, мочки ушей, кончики носа, щёки - это не самые главные органы. И если ради того, чтобы их согреть, приходится жертвовать температурой крови, поступающей к сердцу, мозгу и другим жизненно важным органам, такой компромисс оказывается неприемлем. Поэтому в условиях плохой адаптации к холоду приходится жертвовать наименее ценным и сужать сосуды в конечностях - так и возникают отморожения. Не удивительно, что для их профилактики зачастую предлагают использовать сосудорасширяющие средства, наиболее популярными из которых являются спирт этиловый и трентал. Действительно, они расширяют в числе прочих сосуды в конечностях и могут предупредить их отморожение. Но такой подход очень опасен, и вы уже наверняка можете догадаться, почему. Классический пример - это замерзание пьяницы в сугробе. После приёма алкоголя на морозе вначале он ощущает приятное тепло во всём теле, но вскоре это ощущение проходит и сменяется сонливостью - человек начинает замерзать: тепло было растрачено впустую на согревание конечностей, и в итоге для поддержания жизни его не хватило. Точно так же в походе использование сосудорасширяющих средств на морозе может привести к общему охлаждению. Другое дело - в условиях тёплой палатки. Для отогревания пострадавшего, доставленного в тёплое помещение, можно использовать трентал. Спирт хуже него, поскольку обладает большим количеством известных побочных действий.

Средства, расширяющие сосуды и/или снижающие давление другим способом, применяют при артериальной гипертензии, т.е. в случае повышения артериального давления. Их очень много и подбор такого лекарства - очень сложная задача. Поэтому мы даже не будем останавливаться на этих средствах: если кто-то в группе страдает таким недугом, перед походом ему следует проконсультироваться со своим лечащим врачом и в плане лекарственной терапии следовать его указаниям. Раз уж речь зашла о средствах, снижающих давление, заметим, что одно из них, нифедипин, должно быть в походной аптечке по специфической причине: он применяется при высотном отёке лёгких (расширяет сосуды в лёгких) [2].

  Во многих списках походных аптечек чуть ли не первое место отводится таким препаратам, как кофеин, никетамид (кордиамин), сульфокамфокаин. Эти средства называются аналептиками и стимулируют работу сердечно-сосудистой и дыхательной системы. При этом основной механизм их действия - это активация ответственного за эти жизненно важные функции центра головного мозга. Можно встретить рекомендации по применению этих средств чуть ли не при всех острых состояниях. Мотивируют это примерно так: если организму плохо, значит что-то в нём плохо работает, а, значит, его надо "подстегнуть". Но, как правило, организм сам заботится о том, чтобы "подстегнуть" что надо, когда надо и как надо, и наше вмешательство тут совершенно излишне. Всё, чего мы добиваемся назначение аналептиков, это увеличение потребления кислорода мозгом, а ведь кислорода в острых ситуациях обычно и так не хватает! Пожалуй, единственный случай, когда от этих средств может быть польза - это отогревание замёрзшего человека: от холода работа центров в головном мозге угнетается и в результате нарушаются жизненно-важные функции. Хотя подкожное введение, например, кордиамина человеку, извлечённому из лавины или из горной реки не даст вообще никакого эффекта. Ведь под кожей в таком случае кровоток практически нулевой (мелкие сосуды сужены от холода) и препарат вряд ли уйдёт сильно дальше кожи. В общем, можно, конечно, взять эти средства с собой в аптечку, но можно и не брать, и от этого мало что изменится в худшую сторону.

Итак, для влияния на работу сердечно-сосудистой системы существует множество средств, и простор для их использования в походе велик. Однако, решая, давать ли больному очередное лекарство, следует руководствоваться в первую очередь принципом "Не навреди!".

 

Противомикробные средства: "жизнь против жизни"

Perasperaadastra

Антибиотики - лекарства особые. Их действие направлено не на системы организма человека (макроорганизма), а на микрооорганизмов, которые могут поселиться в макроорганизме. Почему мы говорим "антибиотики", а пишем в заглавии "противомикробные средства"? Означают ли эти понятия одно и то же? Являются ли антибиотиками, например, сульфаниламиды? Тут есть терминологическая тонкость. Противомикробными называются все вещества, которые убивают либо замедляют размножение микроорганизмов (к микроорганизмам относятся бактерии, простейшие, грибы и вирусы). Бывают противомикробные средства неизбирательного действия - антисептики, о них мы говорить не будем - и избирательного действия. Антибиотиками по традиции принято называть только те противомикробные средства избирательного действия, которые получают (либо раньше получали) естественным путём (например, из плесени). Поэтому, например, стрептоцид, который по сути ничем не отличается от антибиотиков, антибиотиком не называется, т.к. синтезируется искусственно. Также формально не является антибиотиком популярный перепарат ципрофлоксацин (цифран, ципролет). Конечно, бактерии этого не знают, и им совершенно всё равно, как называют фармакологи убивающее их вещество. Но мы говорим всё это для того, чтобы слушатель понимал, что к применению тех же сульфаниламидов относятся все те правила, которые относятся к антибиотикам.

А что же это за особенные правила?

Теперь от общих принципов перейдём к конкретным препаратам. Первыми антибиотиками были бензилпенициллины, произведшие революцию в медицине. Однако, будучи эффективными полвека назад, в настоящее время они по уже понятным вам причинам утратили эффективность. Пенициллинымогут вызывать аллергию, поэтому, если соберётесь их применять, обязательно спросите у пациента, не было ли у него аллергических реакций на антибиотики. Но в целом эти препараты достаточно безвредны, и это их достоинство. А что касается эффективности, то существуют синтетические аналоги бензилпенициллинов, такие, например, как ампициллин и амоксициллин, и они более эффективны. Ампициллин хуже всасывается в кишечнике и может применяться при кишечных инфекциях (о кишечных инфекциях мы ещё поговорим). Амоксициллин особенно эффективен в сочетании с веществами, мешающими бактериям его расщеплять. Такие препараты - амоксиклав, аугментин, несмотря на солидную цену, - вполне достойные кандидаты в походную аптечку.

Похожи по механизму действия на пенициллины цефалоспорины. Эти антибиотики легко узнать по названию: цефазолин, цефаклор, цефтриаксон, цефиксим. В настоящее время синтезировано 4 поколения цефалоспоринов. За исключением препаратов I поколения (цефазолин), цефалоспорины обладают неплохим спектром действия. К сожалению, большинство из них можно применять только в виде инъекций (парентерально). Исключение составляют цефаклор и цефиксим. Из парентеральных цефалоспоринов для нас наиболее удобен цефтриаксон, т.к. применяется один раз в сутки и его можно колоть внутримышечно. Только имейте в иду, что он продаётся в виде порошка (т.к. в виде раствора быстро разлагается) - припасите 1% раствор лидокаина для разведения (используется лидокаин, а не просто физраствор, т.к. введение болезненно). И ещё, учитывайте, что пенициллины и цефалоспорины похожи не только по механизму действия, и, если у пациента имеется аллергия на пенициллины, то с большой вероятностью может быть реакция и на цефалоспорины.

Зачастую в походных аптечках можно увидеть ампулы гентамицина. Этот антибиотик относится к аминогликозидам. Гентамицин удобен тем, что его не надо разводить, можно вводить внутримышечно. Да и цена у него очень скромная. Кроме того, показано, что, если вводить суточную дозу аминогликозидов не дробно - несколько раз в день по частям, а раз в сутки всё сразу, то от этого эффективность только увеличится, а побочные эффекты будут меньше. Поэтому гентамицин весьма удобен в применении. Однако аминогликозиды обладают сравнительно серьёзными побочными эффектами: они токсичны для почек, могут вызывать необратимое повреждение органов слуха и равновесия. Да и спектр их действия скорее подходит для применения в больницах (там особа флора). Брать или не брать их в свою аптечку, решать вам. Но, если решите всё-таки взять, знайте, что гентамицин - отнюдь не самый современный вариант, есть аминогликозиды поэффективнее, например, амикацин.

Мы уже упоминали доксициклин. Он дешев и эффективен, применяется перорально (внутрь), однако вызывает выраженные нарушения нормальной микрофлоры (обязательно сочетать с противогрибковыми средствами), токсичен для печени. Вместе с тетрациклином доксициклин относится к тетрациклинам. Вы наверняка слышали о тетрациклиновой глазной мази. Глазную мазь с антибиотиком стоит иметь в аптечке, особенно если в группе есть люди, носящие контактные линзы, и тетрациклиновая вполне годится на эту роль.

Ещё токсичнее тетрациклинов левомицетин (хлорамфеникол).Левомицетин - это эффективный антибиотик, но его применение ограничено, т.к. он может очень выражено влиять на систему крови, вызывая, помимо прочего, анемию, что особенно неприятно на высоте. В походной аптечке для него есть только одно место - мазь для местного применения!

Очередная представляющая для нас интерес группа антибиотиков - это макролиды, широко применяемые при инфекциях дыхательных путей. Самый известный макролид - эритромицин, но нам наиболее интересен не он, а азитромицин (сумамед). Сумамед назначают внутрь 1 раз в сутки в течение трёх дней, в чем и заключается его удобство. Но стоит он достаточно дорого.

Наконец, заканчивая с антибиотиками, перед тем, как перейти к синтетическим противобактериальным средствам, хочется рассказать о "лучших из лучших" - карбапенемах. Эта группа антибиотиков действует практически на все микроорганизмы за редким исключением. Но именно по этой причине их стараются применять как можно реже: их берегут для тех случаев, когда ничто больше не помогает. Наиболее распространены имипенем (тиенам) и меропенем (меронем). Последний эффективнее, но его можно вводить только внутривенно. Тиенам можно вводить и внутримышечно. Наверно, неплохо было бы иметь карбапенемы в резерве на крайний - и только на крайний! - случай (например, разлитой перитонит при невозможности быстрой эвакуации). Но однозначно, что малым весом и объемом тут не обойдёшься, да и ценой тоже. Поэтому это скорее вариант для аптечки сборов, которая одна на несколько групп и лежит в базовом лагере.

Теперь перейдём к синтетическим средствам. Прежде всего следует отметить сульфаниламиды. К ним относятся такие широко известные препараты, как стрептоцид, сульфацил-натрий (альбуцид), фталилсульфатиазол (фталазол), сульфагуанидин (сульгин). И вновь хочется подчеркнуть, что сульфаниламиды по сути не отличаются от антибиотиков, и неприемлемо глотать стрептоцид наравне с леденцами от кашля при простуде, а фталазол и сульгин - наравне с углём при диарее. Сульфаниламиды, как и бензилпенициллины, будучи изобретены давно, в настоящее время утратили былую эффективность. Но не утратили побочных действий - нарушения функции почек, печени и системы крови, а также высокой аллергенности. Поэтому в походной аптечке ниша для них весьма узка - это местное применение в виде глазных капель (альбуцид) и в виде средств, не всасывающихся в кишечнике (фталазол и сульгин, к этому вопросу мы ещё вернёмся).

Эффективность сульфаниламидов существенно повышается, если комбинировать их с другими веществами. Таков препарат ко-тримоксазол, известный под названием "бисептол". Его форма выпуска - таблетки, широкий спектр действия и цена делают его возможным кандидатом в походную аптечку, но побочные действия не делают его привлекательным. Следует опять же понимать, что, хоть бисептол и не антибиотик, но перед тем, как начать его приём, следует подумать не меньше, чем перед тем, как пить, например, сумамед.

Ещё одно интересное противомикробное средство - метронидазол. Он интересен тем, что, в отличие от вышеперечисленных средств, действует не только на бактерии, но и на простейших. Так что, если вы в Азии выпьёте воду с лямблиями, для исправления последствий этого промаха метронидазол будет незаменим. Метронидазол можно принимать в виде таблеток. Но учитывайте: его применение нельзя сочетать с употреблением алкоголя! Метронидазол угнетает фермент, инактивирующий ацетальдегид - вещество, вызывающее похмелье. Последствия - вплоть до летального исхода!

И наконец, мы приближаемся к одному из самых популярных походных антибиотиков - ципрофлоксацину (цифрану, ципролету и т.д.). Он относится к фторхинолонам - сравнительно безопасной и эффективной группе препаратов. К сожалению, ципрофлоксацин используется так широко, что уже заметно утратил эффективность. Дело в том, что в нашей стране используется множество некачественных препаратов, в которые "не докладывают" ципрофлоксацин. А последствия использования низких доз антибиотиков вы уже знаете. Тем больше настораживает любовь туристов к этому препарату. В данном случае принцип "старый, добрый" неприменим. Кроме того, при респираторных заболеваниях (т.е. заболеваниях дыхательной системы), столь часто встречающихся в походе, ципрофлоксацин часто мало эффективен. У этого антибиотика есть похожие на него, но более новые и эффективные, хоть и менее известные, и как следствие, менее "испорченные" "родственники", например, левофлоксацин (таваник), моксифлоксацин (авелокс). Они, в отличие от ципрофлоксацина, эффективны при заболеваниях дыхательной системы, в том числе при пневмонии. Но, как и большинство новых препаратов, дороги. Достоинство же ципрофлоксацина в том, что он является препаратом выбора при кишечных инфекциях (о них мы поговорим, когда будем обсуждать лекарства, влияющие на пищеварительную систему). Фторхинолоны можно применять и энтерально, и внутривенно. В экспериментах на крысятах было показано, что фторхинолоны нарушают образование хрящевой ткани. Поэтому у детей их применяют только по жизненным показаниям, т.е. тогда, когда ничто другое не помогает, а терять уже нечего. Хотя в редких случаях, когда фторхинолоны всё-таки применялись у детей, влияния на хрящевую ткань не наблюдалось.

Ну что ж, мы рассмотрели основные для нас группы противобактериальных антибиотиков. Пара слов о противогрибковых средствах. Скорее всего, они не понадобятся в походе, и их стоит брать только если у кого-то из участников имеются грибковые заболевания. Широко известный нистатин не всасывается в желудочно-кишечном тракте. Что же касается противовирусных средств, то в походе используется только ацикловир (зовиракс) местно при герпесе.

Всё. Мы закончили с противомикробными средствами. Их, конечно, намного больше, чем мы рассмотрели, но, если вы будете знать хотя бы это, будет уже замечательно. Не стоит отчаиваться из-за большого объёма информации. Реально в походной аптечке обычно присутствуют 1-2 антибиотика, выбор которых зависит от личных предпочтений медика. Очень желательно иметь антибиотики и в пероральной, и в парентеальной форме. Причём удобно иметь одно и то же средство в виде разных форм, тогда можно по мере изменения ситуации переходить с одной на другую. Также незаменимы мази с антибиотиками для местного применения.

И в заключение. Несмотря на все ограничения к применению антибиотиков и их нежелательные эффекты, следует понимать, что в походе зачастую ситуация стоит очень остро. И на большой высоте, в сердце гор, откуда практически невозможна эвакуация, и банальная простуда может быть показанием к назначению антибиотиков.

 

Средства, влияющие на пищеварительную систему

При крупных неприятностях я отказываю себе во всем, кроме еды и питья.
Оскар Уайльд

  Сразу оговоримся, что не будем рассматривать те лекарства, которые требуются для лечения хронических заболеваний. С имеющими их участниками нужно разбираться индивидуально. А в базовой аптечке невозможно всё предусмотреть, ведь количество заболеваний бесконечно, а объём аптечки ограничен. Всё невозможно, но что-то можно и нужно. Во-первых, непременно следует рассчитывать на диарею различной этиологии, особенно если вы едете в Азию. Во-вторых, на высоте пища очень плохо переваривается, а при спуске вниз, в цивилизацию, переваривается ещё хуже, т.к. её становится в несколько раз больше.

Лекарства, применяемы при диарее, всем известны: это адсорбенты (активированный уголь, полифепан, смекта...), лоперамид (имодиум) - симптоматическое средство.Мы же хотим подробнее остановится на вопросе антибиотикотерапии. Прежде всего хочется подчеркнуть, что антибиотики - это средство лечения инфекции и, если диарея вызвана не микроорганизмом, от них нет никакого толка. Как отличить инфекцию от обычного отравления - читайте, например, Долинина. При лечении кишечной инфекции логично использовать антибиотики, не всасывающиееся в пищеварительной системе - это фталилсульфатиазол (фталазол), сульфагуанидин (сульгин). Если помните, они относятся к сульфаниламидам. Но, как мы уже говорили, сульфаниламиды в настоящее время не очень эффективны. И в современных условиях препарат выбора при пищевых токсикоинфекциях - это ципрофлоксацин. Также с этой целью может использоваться ампициллин. Что выбрать, решать вам, но учитывайте, что диарея не так уж и безобидна: провоцируемое ею обезвоживание в условиях большой физической нагрузки и акклиматизации к высоте резко ослабляет организм.

Ещё один важный момент в лечении пищевых инфекций касается использования лоперамида. Необходимо понимать, что это средство - чисто симптоматическое, и никакого лечебного эффекта оно не оказывает. Более того, препятствуя выведению токсинов, оно может способствовать всасыванию их в кровь и, как следствие ухудшению состояния организма. Поэтому применять лоперамид следует с большой осторожностью.

В желудочно-кишечном тракте есть два основных способа переваривания пищи. Во-первых, желудок "месит" её, во-вторых, на пищу действуют ферменты, белки, способные расщеплять молекулы на более мелкие куски. Поэтому для улучшения пищеварения могут применяться либо т.н. гастрокинетики, т.е. вещества, усиливающие сокращения желудочно-кишечного тракта, либо смеси ферментов. К первым относится известное лекарство домперидон (мотилиум), ко вторым - фестал и мезим.

Ещё одна проблема, с которой наверняка придётся столкнуться медику в горном походе - это изжога. Её причина - повышение кислотности в желудке. Как бороться с кислотой? Правильно, с помощью оснований! Щелочь типа "туалетного утёнка", конечно, глотать не стоит, а вот слабо основные вещества будут весьма полезны. Таковы антацидные средства. Их наиболее известные представители - "Алмагель", "Маалокс", будучи жидкими, весят изрядно. Но антациды выпускают и в виде таблеток - просто спросите в аптеке, что-нибудь наверняка найдёте. А чтобы таблетки подействовали не хуже геля, их нужно просто хорошо прожевать.

И ещё одна группа лекарств, которые порою бывают незаменимы - это противорвотные средства. Для этой цели вполне подойдёт популярный метоклопрамид (церукал). Кстати, догадайтесь, почему его полезно иметь в виде ампул?

Глюкокортикоиды: панацея или яд?

Доктора - это те, кто прописывают лекарства, о которых мало знают, чтобы лечить болезни, о которых они знают еще меньше, у людей, о которых они не знают вообще ничего
Вольтер

  Сейчас нам предстоит рассмотреть очень интересную и чрезвычайно противоречивую группу лекарств - глюкокортикоиды. В популярной литературе для туристов вы можете найти, например, такое описание этих лекарств:

"Обладает сильным противовоспалительным, антиаллергическим, противошоковым и антитоксическим действием, повышает АД. Показания: стрессовые ситуации, шок, отравления, ожоги, травмы, асфиксия и т.д. Применяют при аллергических заболеваниях, бронхиальной астме, заболеваниях суставов, инфекционных заболеваниях, гипотензии и т.д."

Неправда ли, замечательные средства? Особенно привлекает кокетливое "и т.д.". Казалось бы, в любой тяжёлой ситуации можно, не задумываясь, применять глюкокортикоиды. Так ли это? Давайте разберёмся.

Начнём, как всегда, с физиологии. Что такое глюкокортикоиды? Деятельность нашего организма регулирует множество химических веществ, называемых гормонами. Препараты глюкокортикоидов - это аналоги естественных гормонов глюкокортикоидов, выделяемых надпочечниками (маленькими железами, расположенными, как нетрудно догадаться, над почками). Глюкокортикоиды называют "гормонами стресса", т.к. они выделяются в тех ситуациях, когда состояние организма оставляет желать лучшего. Их эффекты многочисленны:

В медицине используют не только вещества, идентичные по химической структуре естественным глюкокортикоидам, но и их синтетические производные. Поэтому препаратов этой группы очень много. Наиболее распространены преднизолон, метилпреднизолон и дексаметазон. Они отличаются друг от друга по активности, т.е. по дозе, необходимой для достижения одного и того же эффекта. Выбор конкретного препарата - скорее дело вкуса. А дозировку всегда можно легко пересчитать, пользуясь следующим правилом:

(доза дексаметазона) = (доза преднизолона)/10 = (доза метилпреднизолона)/8

Таким образом, дексаметазон в десять раз активнее преднизолона и в восемь - метилпреднизолона.

Теперь перейдём к самому интересному - к вопросу о том, когда в походе следует использовать глюкокортикоиды.

Итак, глюкокортикоиды - это, конечно, не панацея, но и не яд. Это интересная и, в то же время, чрезвычайно противоречивая группа лекарств, и её место в медицине, по-видимому, ещё долго будет уточняться.

 

Средства, влияющие на дыхательную систему

Лечит болезни врач, но излечивает природа
Гиппократ

  О лекарствах, которые применяются при тяжелых воспалительных заболеваниях дыхательной системы, таких, как пневмония (воспаление лёгких), мы уже говорили - это антибиотики. А надо ли лечить банальную простуду? Чаще всего её вызывают вирусы, а убить их очень непросто, и вреда от противовирусных средств, как правило, больше, чем от самой простуды. С простудой организм справляется сам. Но некоторые лекарства всё же могут быть полезны. Зачем они нужны? Во-первых, они облегчают состояние больного, во-вторых, помогают предупредить "спуск" воспаления в лёгкие.

Что же это за средства?

Таким образом, средств от простуды много, и правильное их применение помогает организму справится с заболеванием. Но всё же во многом правы те, кто говорит, что "простуда без лечения проходит за неделю, а с лечением - за семь дней".

В заключение

Я знаю, что ничего не знаю
Сократ

Мы постарались донести до вас наиболее современные представления о фармакологии препаратов, входящих в походную аптечку. Естественно, очень многое осталось за горизонтом, но всё же было рассказано намного больше, чем "положено" знать "немедикам". Загрузив в память огромный объём информации о разных лекарствах, которые могут понадобиться в походе, самое время задуматься: а нужно ли мне это знание? Нужно ли брать и, тем более, использовать такую кучу таблеток, "кололок" и прочей снеди? Да, иногда (если честно, достаточно редко) их наличие в аптечке может быть критично для здоровья участника. Но, с другой стороны, порою (продолжая быть откровенными, достаточно часто) неправильно использованное лекарство может обернуться ядом. С третьей, практика показывает, что люди, желающие ходить в горные походы высоких категорий в труднодоступные районы и одновременно оставаться живыми, активно изучают медицину и включают в состав своих аптечек изрядное количество сильнодействующих средств. Как бы то ни было, понимая возможные отрицательные последствия своей работы, мы всё же решили вам всё это рассказать. А что делать или не делать с этим знанием - это уже ваше дело.

 

Основные источники

1. Bailey D.M., Davies B. Acute mountain sickness; prophylactic benefits of antioxidant vitamin supplementation at high altitude. // High Alt. Med. Biol., 2001, Vol.2, P.21-29.
2. Barry P.W., Pollard A.J. Altitude illness. // BMJ, 2003, Vol.326, P.915-919.
3. Brenner M, Safani M et al. Current clinical strategies: Critical care medicine. 2002-2003 edition.
4. CRASH trial collaborators. Final results of MRC CRASH, a randomised placebo-controlled trial of intravenous corticosteroid in adults with head injury-outcomes at 6 months. // Lancet, 2005, Vol.365, P.1957-1959.
5. Dumont L., Mardirosoff C., Tramer M.R. Efficacy and harm of pharmacological prevention of acute mountain sickness: quantitative systematic review. // BMJ, 2000, Vol.321, P.267-272.
6. Hall E.D., Springer J.E. Neuroprotection and Acute Spinal Cord Injury: A Reappraisal. // NeuroRX, 2004, Vol.1, P.80-100.
7. Wong M., Chowienczyk P., Kirkham B. Cardiovascular issues of COX-2 inhibitors and NSAIDs. // Australian Family Physician. 2005. Vol.34, No.11, P.945-948.
8. Долинин А. Острые желудочно-кишечные инфекции и пищевые отравления.
9. Долинин А. Респираторная и ЛОР-инфекция в автономных условиях похода или восхождения.
10. Долинин А. Что такое шок и как с ним бороться.
11. Майский В.В. Фармакология: Уч. пос. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003.
12. РЛС - Энциклопедия лекарств.
13. Царенко С.В. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы. - М.: Медицина, 2005.
14. Янчевский О. Предупреждение и лечение опасных проявлений высотной гипоксии.

 

 

оригинал статьи опубликован тут (сайт турклуба МГУ)